Transisi Rekam medis menjadi Elektronik Dan dasar apa yang menyebabkan perubahan

Rekam medis pasien sedang mengalami pergeseran seismikn serta dasar hukum rekam medis

Transisi dari kertas ke catatan elektronik telah menciptakan peluang baru untuk berbagi informasi di antara penyedia layanan kesehatan, antara dokter dan pasien, dan dengan pihak ketiga. Revolusi seluler, sementara itu, telah meningkatkan harapan konsumen tentang berbagi data dengan dokter, termasuk data yang dihasilkan oleh aplikasi kesehatan seluler. Tetapi perubahan ini terjadi dengan cepat, dalam banyak hal terlalu cepat bagi dokter atau undang-undang dan peraturan yang berkaitan dengan catatan medis untuk diikuti. “Kami berjuang dengan ini sebagian karena sifat transisi dari teknologi yang kami gunakan,” kata Ira Nash, MD, seorang ahli jantung Manhattan dan direktur eksekutif North Shore-LIJ Medical Group. “Kami memiliki aturan yang dikembangkan ketika tidak ada pembagian data berskala luas semacam ini yang dimungkinkan. Dan saya tidak berpikir lingkungan peraturan atau pemahaman umum tentang ini telah mengimbangi kapasitas teknis untuk mengumpulkan sejumlah besar data dan membagikannya. ”Bagaimana perubahan-perubahan ini dalam lingkungan data yang memengaruhi hubungan dokter dengan pasien, layanan kesehatan lainnya penyedia, dan banyak entitas lain yang mencari akses ke data layanan kesehatan? Inilah beberapa rekan kerja, pengacara layanan kesehatan, dan konsultan Anda yang memikirkan masalah ini.

contoh rekam medis yang baik itu

Tidak ada konsensus tentang siapa yang memiliki catatan medis. Portabilitas Asuransi Kesehatan dan Akuntabilitas Act (HIPAA) tidak menentukan kepemilikan, dan undang-undang negara tidak konsisten. Hanya New Hampshire yang memiliki undang-undang yang menyatakan bahwa pasien memiliki catatan medis mereka. Di 20 negara bagian lain, penyedia memilikinya. Negara-negara bagian lainnya tidak memiliki undang-undang yang menangani masalah ini, menurut analisis undang-undang negara bagian oleh Health Information & The Law, sebuah proyek Program Hukum dan Kebijakan Kesehatan Hirsh Universitas George Washington dan Robert Wood Johnson Foundation. Berikutnya: Memahami legalitas Pendapat hukum tentang masalah ini juga berbeda. Daniel Shay, JD, seorang pengacara dengan Alice Gosfield & Associates di Philadelphia, mengatakan, "Pemahaman umum dari komunitas hukum adalah bahwa pasien memiliki catatan mereka, atau kepentingan mereka yang akhirnya menjadi yang terpenting." Michael Bossenbroek, JD, seorang mitra di Wachler & Associates, dari Royal Oak, Michigan, mengatakan Michigan tidak memiliki aturan yang jelas mengenai kepemilikan rekor. "Pengaturan default adalah bahwa catatan milik penyedia yang memiliki kendali atas itu," katanya. Klik di sini untuk cakupan lebih lanjut pada catatan pasien Salah satu alasan untuk berpikir bahwa catatan milik dokter atau praktik, ia menambahkan, adalah bagaimana mereka diperlakukan dalam penjualan praktik atau penjualan minat kemitraan. "Tersirat dalam transaksi itu adalah bagian dari nilai yang saya bawa ke praktik adalah hubungan pasien saya, dan catatan yang menyertainya." Banyak dokter percaya pasien pada akhirnya memiliki catatan kesehatan mereka. Sementara dokter diharuskan menyimpan dan melindungi catatan, mereka tidak memilikinya, kata Nash. Terutama mengingat meningkatnya jumlah data kesehatan yang dihasilkan pasien, ia mencatat, "Ini adalah pandangan yang sangat sempit dan agak paternalistik bagi penyedia layanan untuk memberi tahu pasien, 'Saya memiliki ini.'" Toni Brayer, MD, a Internisial San Francisco dan CEO Sutter Pacific Medical Foundation, sebuah kelompok multispesialis 300 dokter, setuju dengan Nash. “Pemahaman saya adalah bahwa pasien memiliki hak hukum untuk catatan medis mereka ketika mereka meminta mereka. Dokter adalah penjaga dan memiliki tanggung jawab untuk memelihara catatan medis tersebut, ”katanya. Rob Lamberts, MD, internis / dokter anak solo di Augusta, Georgia, percaya bahwa dokter atau praktik mereka memiliki catatan medis. Dia mencatat, praktik sebelumnya, percaya bahwa itu memiliki catatan pasiennya. Ketika dia meninggalkan kelompok itu untuk mengatur praktik pramutamu saat ini, dia dilarang membawa catatan apa pun. 300 pasien yang mengikutinya ke praktik barunya harus memberinya izin untuk meminta salinan catatan mereka. MD, seorang internis / dokter anak solo di Augusta, Georgia, percaya bahwa dokter atau praktik mereka memiliki catatan medis. Dia mencatat, praktik sebelumnya, percaya bahwa itu memiliki catatan pasiennya. Ketika dia meninggalkan kelompok itu untuk mengatur praktik pramutamu saat ini, dia dilarang membawa catatan apa pun. 300 pasien yang mengikutinya ke praktik barunya harus memberinya izin untuk meminta salinan catatan mereka. MD, seorang internis / dokter anak solo di Augusta, Georgia, percaya bahwa dokter atau praktik mereka memiliki catatan medis. Dia mencatat, praktik sebelumnya, percaya bahwa itu memiliki catatan pasiennya. Ketika dia meninggalkan kelompok itu untuk mengatur praktik pramutamu saat ini, dia dilarang membawa catatan apa pun. 300 pasien yang mengikutinya ke praktik barunya harus memberinya izin untuk meminta salinan catatan mereka. Berikutnya: Data yang dapat diidentifikasikan. Data yang dapat diidentifikasi. Catatan kepemilikan di tingkat praktik bukan satu-satunya bidang ketidakpastian. Ada juga pertanyaan tentang bagaimana data dalam catatan tersebut dapat digunakan di luar praktik. Ketika industri bergeser ke arah penggantian berbasis nilai, organisasi layanan kesehatan semakin berfokus pada manajemen kesehatan populasi. Akibatnya, data klinis dikumpulkan di gudang data dan diiris dan dipotong dadu menggunakan alat analitik. Organisasi perawatan yang bertanggung jawab (ACO) dan jaringan yang terintegrasi secara klinis mendapatkan data ini dari praktik dan rumah sakit anggotanya; sistem perawatan kesehatan yang mempekerjakan dokter sudah memiliki data dalam sistem EHR perusahaan merekaatau mengimpornya melalui antarmuka dengan EHR praktik. Terkait: Telehealth dan keseimbangan antara akses dan etika Data mungkin dapat diidentifikasi pasien atau mungkin tidak diidentifikasi. Data yang dapat diidentifikasi sering digunakan untuk membuat pendaftar yang membantu organisasi menentukan kesenjangan perawatan dan mengingatkan penyedia layanan tentang mereka sehingga mereka dapat memberikan perawatan yang lebih baik kepada pasien mereka. Data tersebut juga dapat digunakan dalam manajemen perawatan dan keterlibatan pasien. Data yang dapat diidentifikasi adalah informasi kesehatan yang dilindungi (PHI), dan oleh karena itu, dicakup oleh HIPAA. Tetapi HIPAA memiliki pengecualian untuk perawatan, pembayaran, dan operasi bisnis. Para pengacara setuju bahwa penggunaan data yang dapat diidentifikasi dalam manajemen kesehatan penduduk dapat dibenarkan sebagai kegiatan peningkatan kualitas yang merupakan bagian dari operasi. Tapi Bossenbroek memperingatkan bahwa dokter masih harus mengikuti aturan "minimum yang diperlukan", yang dalam hal ini akan memerlukan pertukaran informasi terbatas pada apa yang diperlukan untuk operasi bisnis. Selain itu, HIPAA menetapkan bahwa informasi kesehatan mental, seperti catatan terapis, dapat dibagikan dengan penyedia lain hanya dengan izin pasien. Undang-undang negara bagian juga mengatur pembagian data kesehatan yang sensitif, termasuk informasi kesehatan mental. Peringatan ini berlaku untuk pertukaran informasi kesehatan (HIEs) juga. Berikutnya: Data yang tidak diidentifikasikan Data yang tidak diidentifikasi Data yang dapat diidentifikasi tidak dapat dijual atau digunakan dalam pemasaran atau penelitian tanpa izin pasien, tetapi data yang tidak diidentifikasi dapat. Data yang tidak diidentifikasi tidak tunduk pada HIPAA karena itu bukan PHI, kata pengacara. ACO, rencana kesehatan, dan peneliti independen menggunakan data klinis dan / atau klaim yang tidak diidentifikasi dalam studi kesehatan populasi. Perusahaan obat menggunakan data farmasi yang tidak diidentifikasi untuk menargetkan pemasarannya ke dokter perorangan. Tidak satu pun dari penggunaan itu memerlukan izin pasien. Mengapa Anda tidak perlu berhemat pada penilaian risiko HIPAA Anda Yang kurang dikenal adalah bahwa vendor catatan kesehatan elektronik (EHR), yang semakin memasuki manajemen kesehatan populasi, juga menggunakan data pasien yang tidak diidentifikasi dan bahwa mereka mungkin memerlukan praktik untuk menghasilkan informasi tersebut. "Ketika seorang dokter menandatangani perjanjian lisensi dengan vendor, hampir selalu ada klausa yang memberikan vendor hak untuk menggunakan data itu," kata pengacara Daniel Shay.

“Faktanya, vendor atau pengembang pada akhirnya adalah orang yang melakukan de-identifikasi dan agregasi data.” Dalam beberapa kasus, Shay mencatat, pengembang mungkin telah membuat paket yang memberikan akses pengguna EHR ke de- ngan penyedia layanan lain. data yang diidentifikasi, mungkin dalam bentuk tolok ukur kualitas. Sebagai imbalannya, praktik tersebut harus setuju untuk memberikan datanya. Tetapi ketentuan kontrak seringkali jauh melampaui itu. Termasuk dalam lisensi perangkat lunak, katanya, “Biasanya ada klausa tentang data atau kepemilikan kekayaan intelektual. Klausa biasanya memiliki dokter yang mengatakan Anda melepaskan hak untuk melakukan de-identifikasi, data agregat dan memberi kami hak untuk mengkomersialkannya.
”Kadang-kadang ketentuan tersebut menjelaskan apa yang ingin dilakukan vendor dengan data tersebut, tetapi sering kali mereka hanya memberikan vendor EHR hak untuk menggunakannya, tambahnya. Ini mungkin mengejutkan bagi dokter. Baik Nash maupun Brayer mengatakan mereka yakin organisasi mereka tidak akan menandatangani kontrak EHR dengan ketentuan seperti itu di dalamnya.

Nash mengatakan mengizinkan vendor untuk menggunakan data yang tidak diidentifikasi dalam penelitian mungkin dapat diterima, tetapi dia tidak dapat menerima gagasan mereka mengkomersialkannya. Brayer, yang menghabiskan bertahun-tahun dalam praktik pribadi sebelum bergabung dengan Sutter, Berikutnya:
Akses pasien ke catatan Akses pasien ke catatan Aturan privasi HIPAA memberi pasien hak untuk memeriksa, meninjau, dan menerima salinan catatan medis mereka. Selain itu, Tahap 2 dari program Meaningful Use membutuhkan profesional yang memenuhi syarat (EP) untuk menyediakan setidaknya 50% dari pasien yang mereka temui selama periode pelaporan dengan kemampuan untuk melihat online, mengunduh dan mengirimkan informasi kesehatan mereka dalam empat hari kerja sejak informasi disediakan untuk EP. Namun persyaratan itu membuat sejumlah pertanyaan tidak terjawab. Tidak jelas berapa banyak catatan kesehatan yang harus dapat diakses oleh pasien secara online, bagaimana informasi itu harus disediakan, atau berapa banyak biaya penyedia layanan untuk menyediakannya.

Posisi default untuk banyak praktik adalah untuk menyediakan jenis ringkasan klinis yang sama yang mereka gunakan dalam bertukar informasi pasien dengan penyedia lain. EHR bersertifikat dapat menghasilkan snapshot perawatan ini, yang meliputi masalah, obat-obatan, alergi, dan hasil laboratorium, antara lain. Jika suatu praktik memiliki portal pasien yang melekat pada EHR-nya, seorang dokter dapat dengan mudah mengirim ringkasan ke portal tersebut atau mengirimkannya secara otomatis ketika diperbarui. Lamberts membuat semua catatan elektroniknya tersedia untuk pasiennya ketika mereka memintanya. Entah ia mencetaknya atau, lebih umum, ia mengirimkannya kepada pasien sebagai PDF yang dilampirkan pada pesan aman. Selain itu, ia mengirimi mereka hasil lab dan pencitraan secara otomatis ketika mereka masuk. Nash mengatakan ia tidak bisa memikirkan alasan untuk menolak akses pasiennya ke bagian mana pun dari catatan medis mereka, termasuk catatannya. "Saya tidak berpikir ada bagian dari catatan yang harus dilindungi dari pasien," katanya. "Saya percaya bahwa pasien harus memiliki akses ke semua yang ada di sana." Satu-satunya pengecualian, ia menambahkan, akan menjadi catatan tentang "masalah terapi yang unik," seperti kesehatan mental. Banyak dokter masih enggan membagikan catatan kemajuan mereka dengan pasien, kata Nash, “tetapi langit tidak jatuh ketika Anda melakukan itu. Biasanya sesuatu yang disukai pasien, dan itu meningkatkan akurasi informasi dalam catatan medis. ”Brayer setuju. Kelompoknya telah mengujicobakan pendekatan berbagi catatan yang dikenal sebagai "Catatan Terbuka," dan hasilnya menggembirakan. Pada awalnya dia dan rekan-rekannya khawatir bahwa ketika pasien melihat catatan di portal mereka, mereka tidak akan memahaminya, atau yang "obsesif" akan mengajukan pertanyaan tambahan. Namun kekhawatiran ini terbukti tidak berdasar. Selain itu, berbagi catatan menyenangkan pasien dan meningkatkan keterlibatan mereka dalam perawatan mereka. Jadi sekarang Sutter meluncurkan pendekatan ini di seluruh kelompok. Berikutnya: Biaya untuk salinan listrik Biaya untuk salinan elektronik Aturan privasi HIPAA memungkinkan entitas tertutup untuk mengenakan "biaya masuk akal, berdasarkan biaya" untuk menyalin catatan kertas, terbatas pada biaya menyalin dan pengiriman. Tapi itu diam tentang berapa banyak yang dapat dikenakan biaya untuk menyediakan catatan elektronik kepada pasien. Beberapa penyedia layanan kesehatan dilaporkan memanfaatkan celah itu. Seorang kontraktor yang disewa oleh satu sistem rumah sakit, misalnya, dilaporkan mengenakan biaya dasar $ 23, ditambah "biaya pengiriman dan penanganan" sebesar $ 16 per halaman untuk salinan elektronik, menurut laporan media baru-baru ini. Laporan lain mengatakan bahwa Kantor Hak Sipil (OCR), yang menangani kepatuhan HIPAA, berencana menerbitkan panduan tentang hak untuk mengakses dan biaya yang diizinkan. Dapat dikatakan bahwa praktik harus dibiarkan membebankan biaya sesuatu untuk menyediakan akses ini. Meskipun sangat sedikit waktu untuk mengirim ringkasan perawatan yang dibuat secara otomatis ke portal pasien, “memasukkan data ke dalam sistem melibatkan biaya,” kata Kenneth Hertz, seorang konsultan dengan Medical Group Management Association (MGMA), menunjukkan. "Tentu saja jika saya menggunakan juru tulis dan memiliki orang selain dokter yang melakukan entri data, itu mungkin menjadi dasar bagi orang untuk mengatakan, 'Kita harus bertanggung jawab untuk menyediakan catatan kepada pasien dan orang lain.' Tetapi dalam hal biaya yang sulit, sulit untuk membenarkan hal itu. "Brayer percaya ada pembenaran untuk membebankan biaya untuk akses ke catatan elektronik" dalam kondisi kesehatan saat ini, di mana catatan elektronik tidak mudah dipertukarkan. "Ada biaya untuk bertukar catatan dengan penyedia lain dan pasien harus menanggung sebagian, katanya, menambahkan bahwa dia tidak berbicara untuk Sutter. Tetapi Shay memperingatkan bahwa tidak masuk akal untuk memberi harga berlebih kepada pasien untuk salinan elektronik. Tidak hanya bisa mencungkil pasien mengundang audit OCR, itu juga bisa membuat publisitas buruk. "Ini adalah sesuatu yang benar-benar akan mengganggu pasien dan akan membawa Anda ke semua jenis kerepotan, apakah dengan pers atau dengan pasien yang menghubungi OCR," katanya. Berikutnya: Berbagi catatan di antara dokter Berbagi catatan di antara para dokter Pasien sering meminta catatan ketika mereka berganti dokter. Ketika itu terjadi, kata Brayer, dia biasanya hanya memberikan informasi kunci yang ingin dilihatnya sendiri, seperti "tes laboratorium baru-baru ini, daftar masalah mereka, semua tes skrining yang mereka miliki, laporan bedah - hal-hal yang penting untuk seorang dokter baru untuk mengetahuinya. ”Dia tidak perlu melihat setiap catatan selama 30 tahun terakhir, dia menunjukkan. Dalam pandangan Lamberts, masalah terbesar dengan

catatan elektronik adalah bahwa mereka penuh dengan informasi yang berlebihan dan tidak akurat yang dihasilkan untuk tujuan penagihan atau kepatuhan dan memiliki sedikit nilai klinis. Dalam banyak kasus, grafik termasuk masalah lama yang tidak lagi aktif dan obat-obatan yang pasien tidak lagi minum. "Sebagian besar informasi yang saya dapatkan dari konsultan atau dari rumah sakit tidak berorientasi pada perawatan klinis," katanya. "Ini hanya kotak centang. Saya mendapat catatan dari ahli urologi yang mengatakan bahwa mereka menasihati pasien tentang penghentian merokok atau obesitas mereka. ”Selain dari utilitas pertukaran jenis catatan ini, ada juga masalah privasi yang muncul dalam pertukaran informasi kesehatan (HIE) yang dirancang untuk memfasilitasi pergerakan pasien. data antar penyedia. Untuk melindungi privasi, beberapa negara mengharuskan pasien memberikan izin untuk penggunaan data mereka di HIEs; negara-negara lain mengamanatkan bahwa mereka diberi kesempatan untuk memilih keluar. "New York adalah negara yang ikut serta, dan telah membatasi utilitas HIEs," kata Nash. Tidak hanya pendekatan ini terlalu padat karya untuk penyedia, tetapi telah menyebabkan berbagai interpretasi kewajiban HIPAA. "Jika seseorang memilih, apakah mereka memilih semua informasi dan semua akses [oleh semua orang]?" Nash lebih suka meminta dokter mengekspor data klinis ke bank data kesehatan seperti Microsoft HealthVault. Kemudian pasien dapat berbagi data dengan penyedia lain, katanya. Berikutnya: Melangkah lebih jauh Lamberts akan melangkah lebih jauh dengan membuat "catatan kolaboratif" online. Solusi teknologi ini akan memberikan pasien kapan saja, di mana saja akses ke catatan mereka dan akan memungkinkan mereka untuk menambahkan data, seperti tanda-tanda vital dari perangkat seluler, dan menjaga daftar obat mereka hingga tanggal. Dengan platform yang tersedia, katanya, pasien dapat berbagi informasi dengan dokter lain, dan konsultan dapat berbagi laporan mereka dengan dokter perawatan primer. Pendekatan semacam ini akan menghindari kekhawatiran tentang privasi pasien yang telah menjadi penghalang bagi HIE. Tetapi sampai catatan kolaboratif menjadi nyata dan tersebar luas, dokter dapat menghilangkan ketakutan pasien tentang privasi data mereka dengan menjelaskan apa itu semua tentang HIE, Hertz mencatat. "Mengingat bahwa banyak dari ini adalah tentang partisipasi pasien dalam perawatan kesehatan mereka sendiri, akses ke informasi dan keterlibatan dengan dokumen, saya pikir kita harus menghabiskan lebih banyak waktu untuk menjelaskan kepada pasien apa yang terjadi, ”sarannya. “Kita harus mengedukasi pasien dalam hal ini. Kami ingin mereka cerdas dan mengerti. Dan kita harus menciptakan kepercayaan yang lebih besar oleh pasien tentang semua informasi ini yang berada di cloud dan tingkat perlindungan serta keamanannya. "

Tweet

Subscribe to receive free email updates: